В качестве основного прогностического момента Гален выделяет оценку врачом компенсаторных возможностей организма и, соответственно, образ жизни пациента. Интересно, что он делает оговорку относительно детей и пожилых людей (последних он однозначно относит к группе риска: им, за исключением, возможно, единичных случаев, венотомия противопоказана). В медицине того времени существовала тенденция считать детский возраст таким же априорным противопоказанием к венотомии, как и пожилой. Гален думает иначе, указывая на то, что ресурс выздоровления у растущего организма больше. По его мнению, венотомию детям в принципе делать можно, надо лишь соблюдать гиппократовский принцип индивидуального подхода к выбору метода лечения пациента: возраст не является для Галена абсолютным показанием или противопоказанием.
Пациент, находящийся во цвете лет, может быть весьма ослаблен вследствие как неумеренного образа жизни, так и развития тяжелого клинического состояния. Тогда, даже при очевидном для врача переполнении и даже критическом скоплении непереваренных соков, выполнение кровопускания может быть противопоказано: «Признаком того, что они [
Для решения относительно проведения операции врачу важны два фактора — тяжесть болезни и запас сил пациента: «Тяжесть болезни, наряду с силами организма, является одним из первых таких критериев, причем тяжесть указывает на то, что нужно делать, а силы — на то, что нет ничего, что препятствовало бы применению этого средства, того, что некоторые из современных врачей называют противопоказаниями»[47].
Гален сравнивает положение врача при принятии решения о венотомии и возникновении проблем, связанных с применением обычных лекарственных средств, имея в виду степень контроля врача над последствиями принимаемых решений.
Легко дозировать количество лекарства, принимаемого
Во-первых, кровопускание нужно, по возможности, производить постепенно, порционно, в идеале — поэтапно: «… Лучше всего, если нет никакой срочности, сделать первое удаление крови не очень большим, а затем изъять еще кровь дополнительно; при желании можно сделать и три подхода. При состояниях, которые требуют большого изъятия крови, но сопряжены с упадком сил больного, нужно распределять объем выпускаемой крови; ты мог наблюдать, как я это делал с больными, страдающими скоплением непереваренных соков. Удалив же немного крови, я немедленно даю больному хорошо вываренного медового напитка вместе с каким-нибудь разжижающим средством, или иссопом, или душицей, или даже мятой, или блоховником; можно также дать смесь меда и воды, смесь уксуса и меда или сладкий уксус. Затем я делаю еще одно кровопускание — иногда в тот же день, иногда на следующий. Затем снова даю что-нибудь из перечисленных средств и снова делаю кровопускание, и на третий день повторяю все это дважды. Когда же имеется избыток кипящей крови, сопряженный с острой лихорадкой, надо удалить большое количество крови. Следует пытаться удалять кровь до потери сознания, учитывая, однако, силы больного. Я знаю случаи, когда больным в таком состоянии удаляли шесть котил крови на второй, третий или четвертый день болезни. Иногда же это делалось и в первый день, если лихорадка начиналась в начале или в середине ночи, после того как съеденное накануне было хорошо переварено»[48].
Индикатором того, что критический объем крови уже выпущен, Гален считает потерю сознания пациентом. Он приводит конкретные наблюдения, когда больной терял сознание, впадал в состояние озноба (в противоположность предшествующей лихорадке) и, отдохнув, выздоравливал. При выполнении кровопускания нужно постоянно контролировать пульс пациента — иначе можно пропустить момент, когда кровопускание становится опасным. «Сильный и ровный» пульс — хороший прогностический признак при принятии решения о кровопускании. Во время вмешательства необходимо внимательно следить за пульсом пациента, так как контроль пульса — это мониторинг состояния больного: «…Как только ты заметил, что сила пульса изменилась или он стал неровным, следует немедленно прекратить процедуру. Стоит ли говорить о том, как поступать, если пульс стал неразличимым? Ты уже должен понимать, что в этом качестве пульса содержится вернейшее средство различить наличие или отсутствие сил в организме»[49].
Количество удаляемой крови Гален советует соизмерять с двумя критериями — природой больного и климатическими условиями, в которых он находится в момент вмешательства. Кроме того, если климат жаркий, а смешение жидкостей, определяющее конституцию пациента, — «горячее и влажное», пациенту необходимо дополнительное питание. Кровопускание в таких случаях может быть весьма обильным. Напротив, у «людей бледных с рыхлой плотью» в холодное время года оно должно быть очень умеренным. Гален подчеркивает необходимость индивидуального подхода и в оценке адекватного объема кровопускания: «Я не могу дать однозначных письменных рекомендаций относительно предельного количества изливаемой крови в каждом случае. Я знаю случаи, когда у больных изливалось шесть литров[50] крови и лихорадка у них немедленно прекращалась без всякого вреда для их сил, но помню также и случаи, когда полутора литров было достаточно, чтобы больной испытал небольшой упадок сил, а удаление двух литров привело бы к тяжкому вреду. Я помню случаи, когда приносило пользу изъятие одного литра, или даже меньшего объема, из локтевой, бедренной или коленной вены, а иногда и из вены у большого кантуса глаза и под языком. Из этих вен не бывает сильного течения крови, так же как и из вен на ногах и кончиках пальцев рук. Некоторые считают, что можно вылечить селезенку, вскрыв вену у второго из маленьких пальцев…»[51]
От врача требуется соотносить топографию заболевшей части тела с локализацией вены, которую можно вскрыть с наибольшей эффективностью. Гален напоминает о том, что не всегда удается использовать оптимальный вариант — могут возникнуть технические сложности (каждый пациент имеет свои анатомические особенности: не у всех вены крупные и легкодоступные). Тогда следует вскрывать ту вену, которая технически доступна и непосредственно связана с оптимальным, но недоступным технически вариантом.
Гален дает общий ориентир, чтобы выбрать наиболее удачное место для проведения кровопускания: крупная вена должна быть расположена ниже заболевшей части тела. Когда речь идет о заболеваниях глаз, горла, апоплексическом приступе и т. д., он рекомендует вскрывать локтевую вену или ее притоки, в зависимости от размера и возможностей доступа. Кровопускание, необходимость которого определяется патологией органов, расположенных в тазовой области, следует выполнять, рассекая сосуды на бедрах и лодыжках. Особый вопрос — заболевания почек, которые Гален подразделяет на «собственно нефрит» и другие, связанные с переполнением или ранее перенесенным воспалением. В первом случае он считает возможным делать кровопускание в области локтя, во втором — из сосудов нижних конечностей. При заболеваниях матки, по его мнению, эффективны кровопускания из берцовых вен, особенно выполняемые постепенно, порционно в течение трех-четырех дней, желательно в сочетании с диетой для похудения и приемом специальных лекарств.
Гален постоянно подчеркивает, что врач лишь помогает природе, поэтому следует учитывать ресурс сил пациента и те условия (в первую очередь климатические), в которых он находится. Отсюда — советы применять кровопускание, сообразуясь с факторами, способствующими экономии сил больного и его выздоровлению: выполнять операцию утром, дав пациенту возможность выспаться, дозировать объем выпускаемой крови, не забывать назначить дополнительное питание, восстановительные прогулки и т. д.[52]
У Галена имелось системное и вполне соизмеримое с современной медициной учение о кровопускании как патогенетически обоснованном вмешательстве. Он постоянно подчеркивает, что лишь развивает идеи Гиппократа. Вместе с тем из его сочинений следует, что многие врачи — последователи Гиппократа применяли венотомию, следовательно, многими поколениями накапливался критический опыт использования этого метода. Об этом историки XXI века уже никогда не узнают: остается лишь строить предположения, в какой мере Гален обобщает опыт своих предшественников (например, Марина), что именно открыл сам Гален, а какие моменты его учения о кровопускании являются синтезом опыта других продолжателей традиции Гиппократа. В силу этого Гален остается персонализированным историческим бенефициаром всего ранее накопленного опыта.
Таким образом, венотомия и кровопускание явились предметом ожесточенного спора между представителями разных медицинских школ. Такое сложное, рискованное, но чрезвычайно эффективное в умелых руках вмешательство было сознательно отвергнуто врачами-методистами, последователями Эрасистрата, и служило глубоко осмысленным и натурфилософски обоснованным лечебным методом в практике Галена и других врачей-гиппократиков.
Несколько лет назад, еще в самом начале работы по изданию на русском языке сочинений Галена я высказал следующую гипотезу. На протяжении семисот лет (от Алкмеона до Галена) античная медицина не представляла собой единой научной и практической дисциплины. Медицинские школы, существовавшие в то время, настолько по-разному представляли себе устройство и принципы функционирования человеческого тела, что вряд ли можно говорить о некоей единой науке или области профессиональной деятельности (в отличие от математики или астрономии). Историю различных медицинских школ схематично я представил в виде «древа эволюции», «ствол» которого, ведущий к медицинским направлениям и специальностям (т. е. последствиям научных революций XVII в.), формировали только гиппократики-рационалисты. Врачи-методисты и врачи-эмпирики в рамках этого умозрительного древа являются «слепыми отростками», не имеющими продолжения. При этом я (по мнению многих «доброжелателей», нахально и безосновательно) отказался от доминировавшего в историографии взгляда на развитие античной медицины, уравнивавшего значение различных школ в ее истории. Для иллюстрации «древа эволюции» мною была предложена условная персонифицированная ось преемственности и развития знания: Алкмеон — Гиппократ — Герофил — Гален.
Значительное число источников подтверждает мою гипотезу. Переведенные на русский язык работы Галена, вошедшие в данный том, позволяют четче представить мою концепцию развития медицины применительно к выдающемуся явлению античной истории — медицине в Александрии III в. до Р.Х. Становится ясно, что единой в теоретическом и практическом плане медицинской школы в столице Птолемеев не существовало. Взгляды Герофила и Эрасистрата существенно различались, и эти различия в дальнейшем стали основой развития разных медицинских школ.
Герофил — последователь Платона, Аристотеля и Гиппократа. Его картина мира основана на совокупности натурфилософских идей, исходя из которых анатомические вскрытия являются источником достоверной информации об устройстве человеческого тела. Герофила, безусловно, справедливо можно называть «основателем анатомической науки». Вскрытиями он занимался системно и целенаправленно, исходя из возможности экстраполировать полученные в ходе вскрытий и опытов данные на клиническую практику.
Эрасистрат (об этом свидетельствуют сочинения Галена) занимался анатомо-физиологическими опытами, однако его утверждения довольно часто носили спорный характер: к реальной экспериментальной проверке своих гипотез он либо приступал позднее, либо вовсе не приступал. Те же его исследования, в которых содержится важная информация о принципах устройства человеческого организма, производят впечатление фрагментарных. Его последовательное оппонирование гиппократовой традиции становится очевидным при знакомстве с его взглядами на болезни и принципы их лечения. Считаю доказанным, что они сформировались под влиянием натурфилософии атомизма.
Наследие Эрасистрата имело определяющее значение для формирования доктринальных положений школы врачей-методистов. Талант этого замечательного врача непосредственно способствовал возникновению школы врачей-эмпириков и определил впоследствии непримиримое противостояние врачей-методистов и сторонников медицины Гиппократа. Вообще, формирование антигиппократовской линии в медицине II–I вв. до Р.Х. происходило под сильным влиянием идей Эрасистрата.
Важным элементом терапевтического арсенала врача-гиппократика, картина мира которого формируется в рамках платоновско-аристотелевской натурфилософии, была операция кровопускания, которая осмысливалась как патогенетически обоснованная. Многие врачи-методисты, современные Галену, кровопускание категорически отвергали. Считаю возможным утверждать, что в этом отрицании проявляется преемственность традиции Эрасистрата. Кроме того, в рамках атомистической картины мира кровопусканию не было разумного обоснования. Таким образом, мы видим, что в отношении к кровопусканию раскрывается системный характер противоречий между клинической практикой врачей-рационалистов и последователей Эрасистрата.
Безусловно, методистская доктрина формировалась не только под влиянием идей Эрасистрата: Асклепиад, Темисон и Фессал были достаточно независимо мыслящими людьми. Публикуемая в данном томе работа Галена «Опровержение возражений, выдвинутых Юлианом против афоризмов Гиппократа» предоставляет данные, позволяющие составить более полное представление об учении врачей-методистов, в том числе о противоречиях во взглядах виднейших представителей этой школы.
akniga