О взглядах Эрасистрата на частные проблемы медицинской теории и практики

Благодаря произведениям Галена известны названия хотя бы некоторых основных трудов Эрасистрата: «О кровотечении», «О лихорадках», «О ранах», «О заболеваниях желудка», «О подагре», «О здоровье», «О брюшной полости» и «О параличе».

В трактате «О лихорадках» Эрасистрат описал сердечные клапаны (митральный и трикуспидальный) и клапаны устья легочных артерий. Дж. Лонгригг считает, что Эрасистрат был первым, кто не просто открыл существование клапанов сердца, но и имел ясное представление об их скоординированной работе. Он хорошо понимал, что сокращение и расслабление клапанов позволяет крови выходить из соответствующего отдела сердца и не впускает ее назад. Однако знаменитый александриец также утверждал, что в левом желудочке содержится только пневма. То же самое он думал об артериях: в них, по мнению Эраситратата, содержится только пневма, а кровь протекает лишь по венам.

Эрасистрат имел верное представление об анатомической структуре головного мозга, выделяя собственно мозг, его желудочки и мозжечок. Первоначально он учил об исхождении нервов из dura mater (твердой оболочки мозга), однако в конце жизни пришел к выводу, что нервы произрастают из головного мозга.

Очень важной деталью, касающейся взглядов Эрасистрата на пневму, является его уверенность в эндогенном происхождении ее видов, регулирующих физиологические процессы в организме человека: «…душевная пневма берет начало из головы, а жизненная пневма — из сердца». Нет оснований считать Эрасистрата единомышленником Галена в отношении функции этих видов пневмы, но знаменитый александриец определенно различал виды пневмы по происхождению.

Эрасистрат утверждал, что «воздух движется по идеальному кругу и всегда возвращается одним и тем же способом в одну и ту же точку». Если считать воздух совокупностью атомов, движущихся хаотически и способных принимать любую форму движения под воздействием физических факторов, то это утверждение будет верным. Эрасистрат также оспаривал учение Платона о дыхании, предполагавшее важность «кругового толчка».

Эрасистрат, безусловно, имел опыт проведения анатомических вскрытий, носивших, в силу сложившейся картины мира, довольно избирательный характер. По отношению к стремлению врачей — последователей Гиппократа к целостному осмыслению устройства и функций человеческого организма его научный поиск носил фрагментарный характер.

Учитывая его опыт и серьезную врачебную практику, невозможно предположить, что Эрасистрат никогда не наблюдал кровотечения из артерий. Как же тогда объяснить его учение о том, что в артериях содержится лишь пневма? Дело в том, что Эрасистрат вовсе не оспаривал факт артериального кровотечения. Он исходил из того, что венозное и артериальное сосудистое русло сообщаются, имея значительное число анастомозов. Для него наличие крови в артерии означало попадание ее туда из венозного русла и было обязательным признаком патологического состояния. Основываясь на переведенных на русский язык текстах Галена, считаю возможным следующим образом представить взгляды Эрасистрата на конкретные патологические ситуации. Давление в артериях, туго заполненных пневмой, выше, они могут «раздуваться, как кузнечные мехи». При ранениях, травмах и иных подобных состояниях нарушается целостность сосудистой системы, как и целостность тканей частей тела. Соответственно, возникает переток крови из венозного русла в артериальное, что может проявляться кровотечением из артерии в случае ее повреждения. Кроме того, венозная кровь может изливаться в ткани — в этом процессе особую роль играет микрососудистое русло, о существовании которого Эрасистрат высказывался довольно уверенно. Переток крови из вен в артерии может сочетаться с излиянием ее из вен в ткани — это проявляется в значительной вариативности воспалительных процессов и местных кровотечений. У меня возникает ощущение, что в какой-то момент (может быть, в работах не самого Эрасистрата, а кого-то из его учеников) невидимые микрососуды стали ассоциировать с каналами (или порами), по которым перемещаются атомы. Кому-то из читателей это предположение может показаться слишком смелым, однако следует признать удивительную комплиментарность рассуждений Эрасистрата и позднейшего учения врачей-методистов о засорении пор пробками из атомов, вследствие чего ткани приобретают патологическую рыхлость.

Знаменитый александрийский врач — последователь Хрисиппа Книдского. Высказывания Эрасистрата об этой преемственности, приводимые Галеном, позволяют мне утверждать наличие достаточно целостной и последовательной традиции, берущей начало в трудах Хрисиппа Книдского и продолжающейся вплоть до современных Галену врачей-методистов. Она существовала в античной медицине параллельно с гиппократовской и, безусловно, находилась в конкурентных отношениях с последней — слишком разными были основополагающие подходы каждой из этих школ к фундаментальным проблемам методов познания и понимания функций живых тел.

Одним из основных терапевтических методов Эрасистрата, применявшихся в том числе и при лечении острых заболеваний, было наложение давящих повязок (например, в области подмышек и в паху). Гален приводит рассуждения Эрасистрата: «Перевязки под мышками и в паху надо делать не так, как делают некоторые люди, копирующие действия врачей, но не понимающие, что они делают это ради крови, а просто сильно сжимающими конечности повязками. Ведь в перетянутых частях тела задерживается значительное количество крови, подтверждение чему можно наблюдать при растяжении и вскрытии вен, ведь кровь течет значительно обильнее, если часть тела, на которой производится вскрытие вены, перевязана. Если же пациент страдает кровохарканьем или кровавой рвотой, большое количество крови можно задержать в голенях и предплечьях посредством перевязки. В результате, когда кровь оттекает из области груди, кровотечение становится значительно слабее. То же самое пытаются сделать те, кто при кровавой рвоте и кровохарканье рекомендует вскрытие вен. Но гораздо лучше рекомендации Хрисиппа…»[35]

Здесь же Гален передает слова Эрасистрата о Хрисиппе Книдском, также не считавшем венотомию методом выбора: «Хрисипп же, перераспределяя питание между частями тела так, что оно у него уже готово и не должно поступать извне, делает это умно, достойно всяческой похвалы и последовательно»[36].

Аргументация, как видно, из арсенала апологетики натурфилософии атомизма: вещество «разгоняется» по организму равномерно. Разумеется, у меня нет подтвержденных источниками прямых указаний на то, что Хрисипп был, например, учеником Левкиппа (надо помнить, что нам известны лишь приблизительные годы жизни многих известных ученых Античности). Хрисипп вполне мог рассуждать, основываясь на профессиональном опыте, и не связывать свои взгляды с философией атомизма. Судя по всему, и Эрасистрат не считал свои философские симпатии атомистическими (его репутация как перипатетика возникла не случайно). Известно, что первым врачом, осознанно заявившим о себе как приверженце атомистической натурфилософии, был Асклепиад.

Гален для поколений историков науки тоже был «философом-эклектиком», причем это именование имело выраженную негативную коннотацию. Однако наличие в его трудах элементов учений разных философских школ не отменяет того, что подавляющее большинство его доктринальных суждений о теории и практике медицины сформировано под влиянием идей Платона и Аристотеля[37].

Невозможно представить, чтобы врач эпохи Античности, много занимающийся практической клинической работой, постоянно задумывался о классификации своих натурфилософских взглядов и строго соотносил их с тем или иным школьным учением своего времени. Полагаю, что ни Гален, ни Эрасистрат не планировали написать труд, в котором бы классифицировали свои взгляды и мысли. И в наши дни любой крупный ученый-клиницист будет весьма удивлен, если ему предложат описать свой «тип рациональности» или свою «картину мира», например, в монографии по философии науки. Мой совет современным ученым, «все знающим» о том, что думали знаменитые врачи прошлого: предложите подобную задачу кому-либо из современных онкологов или кардиохирургов… Разумеется, я не оспариваю важность этих категорий, а только пытаюсь объяснить, как их следует учитывать при анализе исторической перспективы. Мне неоднократно приходилось спорить с известными историками, считающими вопрос о философских взглядах врачей Античности второстепенным. Напротив, я полагаю его первичным, а взгляд врача на проблемы практики — производным. Но как формулируется это производное? Подобно современной образовательной системе, во времена Эрасистрата и Галена существовали определенная этапность и преемственность образования. Молодой человек вначале учился читать, изучал риторику и философию, что подразумевало получение неких общих представлений об окружающем мире. Происходило это в частной школе, возглавляемой философом, или дома под руководством учителя, опять-таки философа. Узкое профессиональное образование (врач, архитектор, астроном и т. д.) молодой человек получал позднее, также под руководством конкретного наставника, выбирая которого, он исходил из ранее полученного базового образования. Логичным представляется, что юноше, чьи взгляды на мир сформировались в школе, которой руководил философ-платоник, импонировали рассуждения врача — последователя Гиппократа. Представитель каждой медицинской школы учил по-своему, имея отличающийся от представителей других школ взгляд на методы лечения.

Важно понимать, что наилучшим образом методы лечения, по Эрасистрату, воспринимались тем ученым, картина мира которого до поступления в ученики к врачу формировалась в школе, возглавляемой философом-атомистом. Иными словами, осмысленно или инстинктивно практика Хрисиппа и Эрасистрата принимает форму, комплиментарную натурфилософии атомизма: давящие повязки под мышками и в паху представляются Хрисиппу наилучшим способом равномерного распределения веществ внутри тканей, и Эрасистрату — методом задержания крови, «отливающей» из больных органов.

Вторым, после повязок, методом лечения в системе Эрасистрата является диета. Но это не диететика по Гиппократу, главная цель которой — очистить организм, чтобы добиться возвращения оптимального равновесия первоэлементов, сущностей и жидкостей. По мнению Эрасистрата, развитие воспаления, лежащее в основе возникновения многих болезней, имеет внутреннюю причину в виде избытка питательных веществ, поэтому в начале болезни и при появлении воспалений «необходимо прекратить давать больному пищу». Пища, поступающая в организм, превращается в кровь, так что «сосуды наполнятся пищей и воспаление станет еще более сильным» (это уже апология атомизма). Пищу и ткани человеческого организма Эрасистрат понимает как совокупность перемешивающихся субстанций, которые свободно перемещаются внутри тела.

Гален справедливо указывает на то, что безупречные с точки зрения формальной логики рассуждения Эрасистрата являются логической ловушкой, ведь пациент, организм которого поражен серьезным воспалением, слабеет во время болезни, а голодание, предписанное в качестве лечебного средства врачом-методистом, еще больше истощает силы больного. Описывая многочисленные дискуссии с врачами-методистами, Гален показывает, сколь печальным для пациента становился итог подобных «лечебных голоданий».

Третий, после давящих повязок и лечебного голодания, терапевтический инструмент в системе Эрасистрата — «тонкая диета». Различение «тонкой диеты» и опорожняющего организм полного отказа от пищи — не изобретение критиков Эрасистрата, искажающих при пересказе суждения оппонента. Эрасистрат сам четко разделяет эти лечебные способы. Вновь обращу внимание на натурфилософскую основу подхода Эрасистрата: речь идет именно о количественном дозировании массы поступающих в организм атомов с тем, чтобы их выходило из организма больше, чем поступает. Диететика по Гиппократу и Галену состоит совсем в другом: следует аккуратно подбирать пищевые продукты в рамках двух доктринальных положений их учения — стабилизации равновесия трех тетрад, определяющих гомеостаз, и реализации принципа «лечи противоположное противоположным», когда осознание причин заболевания в конкретной части тела позволяет врачу использовать различные пищевые продукты как лекарственное средство. Яркий пример подобного предписания — слабящая либо закрепляющая диета при различных функциональных типах расстройства пищеварения.